Encuesta
Reporte
Validación de Estado Situacional EE.SS
Encuesta
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Formato de levantamiento de informacion – Hospitales e Institutos
Fecha
Hora
A. INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (EE.SS)
CODIGO EE.SS
NOMBRE DE EE.SS
CATEGORIA DE EE.SS
REFERENCIA DE UBICACION DE EE.SS
B. ENTORNO DIGITAL
Cuenta con ambiente de telemedicina
SI
EXCLUSIVO
FUNCIONAL O COMPARTIDO
NO
OBSERVACION
¿EE.SS cuenta con equipamiento informatico/biomédico para telemedicina?
SI
NO
CUAL
¿Ambiente de Telemedicina cuenta con acceso a internet?
SI
NO
OBS
Si la pregunta anterior es SI ; CARACTERISTICAS DE LA VELOCIDAD (Mbps)
Bajada (Mbps)
Subida (Mbps)
Operador
OBS
Tipo de Conexion
Tipo de Conexion
Inalambrico
Cableado
Ambos
OBS
Cuenta con VPN
SI
NO
OBS
¿Cuenta con servidor PACS?
SI
NO
OBS
¿En caso cuente con servidor PACS, cuenta con administrador PACS?
SI
NO
OBS
¿Cuenta con servidor RIS?
SI
NO
OBS
¿Actualmente usa el SIA teleatiendo?
SI
NO
OBS
¿ El personal del EE.SS tiene dificultad para usar Teleatiendo?
SI
NO
OBS
Si la pregunta anterior es SI
¿Cuales serian las dificultades?
Minimas habilidades digitales
Desconocimiento del SIA Teleatiendo
Sin equipamiento en EE.SS
Falta de tiempo
Minima motivacion
Otros
OBS
C. PREPARACION ORGANIZACIONAL DE LA EE.SS PARA TELESALUD
¿Se ha asignado un coordinador de Telesalud en el EE.SS?
SI
NO
OBS
De la pregunta anterior (aplica solo si es Si)
Tiempo como responsable de Telesalud
MENOR A 01 MES
DE 01 A 06 MESES
DE 07 A 12 MESES
MAYOR A 01 AÑO
OTRO
¿El responsable de Telesalud del EE.SS conoce sobre la Directiva Administrativa N°355-MINSA/DGAIN-2024?
SI
NO
¿PORQUE?
Si la respuesta es si, Indicar como lo aplica en el EE.SS
¿El responsable de Telesalud del EE.SS conoce sobre la Decreto Supremo N°006-2024-SA?
SI
NO
¿PORQUE?
Si la respuesta es si, Indicar como lo aplica en el EE.SS
¿El responsable de Telesalud del EE.SS conoce sobre la Resolucion Jefatural N°000051-2024-SIS/J?
SI
NO
¿PORQUE?
Si la respuesta es si, Indicar como lo aplica en el EE.SS
¿En el EE.SS se realiza actividades de Telesalud?
SI
NO
OBS
Si la pregunta anterior es SI
Indicar que eje(s) de Telesalud se realiza(n):
TELEMEDICINA
TELEGESTION
TELECAPACITACION
TELE-IEC
OBS
De la pregunta anterior (aplica solo si realiza Telemedicina)
¿Que servicios de Telemedicina utiliza?
TELEORIENTACION
TELEMONITOREO
TELECONSULTA
TELEINTERCONSULTA
TAD
¿El EE.SS dispone de turnos asignados para realizar Telemedicina?
NO
SI
PROGRAMADO
A DEMANDA
OBS
¿Qué estrategias utilizan para fomentar el uso de la telemedicina a los profesionales del EE.SS?
MATERIAL AUDIOVISUAL
AFICHES (TRIPTICOS, BOLETINES, GIGANTOGRAFIAS)
MENSAJERIA
REUNIONES
NINGUNO
OTROS
D. RECURSO HUMANO EN EE.SS
¿En el EE.SS se realiza actividades de Telesalud?
SI
NO
¿PORQUE?
Si la pregunta anterior es SI
¿Cuántos medicos especialistas realizan actividades de telemedicina y especificar que especialidades?
DETALLAR
E. OBSERVACIONES GENERALES
F. PERSONAL REPRESENTANTE DURANTE VISITA
Nombre y Apellidos del Personal EE.SS
Cargo
DNI
Celular
Correo
Hora D. de
PERSONAL REPRESENTANTE DURANTE VISITA
Nombre y Apellidos del Personal Asistencial
Cargo
DNI
Celular
Correo
PERSONAL REPRESENTANTE DURANTE VISITA
Nombre y Apellidos del Ingeniero
Cargo
DNI
Celular
Correo
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