Encuesta
Reporte
Validación de Estado Situacional EE.SS
Validación de Estado Situacional EE.SS
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Levantamiento de información relevante para PROYECTO IOARR 2026 – Hospitales e Institutos
Fecha
Hora
A. INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (EE.SS)
CODIGO EE.SS
NOMBRE DE EE.SS
CATEGORÍA DE EE.SS
REFERENCIA DE UBICACION DE EE.SS
B. PREPARACIÓN ORGANIZACIONAL DEL EE.SS PARA TELESALUD (marcar)
¿Se ha asignado un coordinador de Telesalud en el EE.SS?
SI
NO
OBSERVACION
DETALLAR INFORMACION CONEXION
Si la pregunta anterior es "SI" (aplica si es si)
Tiempo como responsable de Telesalud
MENOR A 01 MES
DE 01 A 06 MESES
DE 07 A 12 MESES
MAYOR A 01 AÑO
Otro
¿En el EE.SS se realiza actividades de Telesalud?
SI
NO
OBS
Si la pregunta anterior es SI
Indicar que eje(s) de Telesalud se realiza(n)
TELEMEDICINA
TELEGESTIÓN
TELECAPACITACIÓN
TELE-IEC
OBS
Si la pregunta anterior (Aplica solo para telemedicina)
¿Que servicios de Telemedicina utiliza?
TELEORIENTACIÓN
TELEMONITOREO
TELECONSULTA
TELEINTERCONSULTA
TELEAPOYO AL DIAGNOSTICO
OBS
¿El EE.SS dispone de turnos asignados para realizar Telemedicina?
NO
SI
PROGRAMADO
A DEMANDA
OBS
C. INFRAESTRUCTURA ACTUAL (marcar)
¿Cuenta con ambiente para telemedicina?
Si
NO
EXCLUSIVO
COMPARTIDO
OBSERVACION
El espacio fisico asignado, es de material noble, techado?
SI
NO
PARCIAL
OTRO MATERIAL
OBSERVACION
El espacio fisico asignado, es de fácil acceso?
SI
NO
TIENE LIMITACIONES
SEÑALE QUE LIMITACIONES
Su espacio físico cuenta con espacio definido para…?
AREA ADMINISTRATIVA
SALA DE REUNIÓN
MODULO TELEMEDICINA 1
MODULO TELEMEDICINA 2
OBS
Señalar área aproximada en m2?
AREA ADMINISTRATIVA
SALA DE REUNION
MODULO TELEMEDICINA
Total area techada
Cuenta con servicios de agua y desague operativo?
SI
NO
OBS
Cuenta energía eléctrica, iluminación suficiente, tomacorrientes con puesta a tierra?
SI
NO
OBS
Cuenta con sistemas de seguridad eléctrica, tablero general, pozo a tierra dedicado?
SI
NO
OBS
Cuenta con sistemas de seguridad física, puertas con cerradura, canaletas, rejas, cuarto de seguridad entre otros?
SI
NO
DESCRIBIR LO QUE TIENE
Cuenta con algún sistema de climatización para asegurar confort del usuario
SI
NO
DESCRIBIR LO QUE TIENE
El espacio de los modulos de teleconsulta, cuenta con puertas o ventanas, que reduzcan el ruido externo?
SI
NO
SUSTENTE SU RESPUESTA
D. DEL ENTORNO DIGITAL(marcar con X)
¿EE.SS. cuenta con equipamiento informático para telemedicina?
SI
NO
CUAL
¿Ambiente de Telemedicina cuenta con acceso a internet?
SI
NO
OBS
SI LA PREGUNTA ANTERIOR ES SI, CARACTERÍSTICAS DE LA VELOCIDAD (Mbps)
BAJADA
SUBIDA
OPERADOR
MOVISTAR
ENTEL
CLARO
OPTICAL NETWORKS
WIN
OTRO
DETALLAR OTRO
TIPO DE CONEXION
INALAMBRICO
CABLEADO
AMBOS
OBS
Puede afirmar que existe una conexión constante y estable minimo a 10MBPS
SI
NO
SUSTENTAR RESPUESTA
¿Cuenta con VPN?
SI
NO
OBS
¿Cuenta con servidor PACS?
SI
NO
OBS
¿En caso cuente con servidor PACS, cuenta con administrador PACS?
SI
NO
OBS
¿En caso cuente con servidor PACS, cuenta con mantenimiento vigente por parte del proveedor?
SI
NO
OBS
¿Cuenta con servidor RIS?
SI
NO
OBS
¿La sala o modulos cuentan con cableado estructurado?
SI
NO
OBS
¿Actualmente el personal usuario utiliza el SIA teleatiendo?
SI
NO
OBS
¿ El personal del EE.SS tiene dificultad para usar Teleatiendo?
SI
NO
OBS
¿Cuales serían las dificultades?
Mínimas habilidades digitales
Desconocimiento del SIA Teleatiendo
Sin equipamiento en IPRESS
Falta de tiempo
Mínima motivación
OTROS
OTROS
E. EQUIPAMIENTO TECNOLÓGICO
Su ambiente cuenta con : Computadora PC
SI
NO
DETALLAR
Computadora portátil (LAPTOP)
SI
NO
DETALLAR
Tablet
SI
NO
DETALLAR
Teléfono IP de mesa uso general
SI
NO
DETALLAR
Televisor Led Smart TV Inc. rack
SI
NO
DETALLAR
UPS 2 kVA on line
SI
NO
DETALLAR
Impresora láser multifuncional
SI
NO
DETALLAR
Sistema de teleconferencia
SI
NO
DETALLAR
Estación de diagnóstico y monitor especial para el sistema PACS
SI
NO
DETALLAR
Access point
SI
NO
DETALLAR
Banco de memoria 1 TB
SI
NO
DETALLAR
F. MOBILIARIO Y ENSERES
Archivador metálico con gavetas
SI
NO
DETALLAR
Mesa de reuniones
SI
NO
DETALLAR
Papelera metálica de piso
SI
NO
DETALLAR
Percha metálica de pared
SI
NO
DETALLAR
Reloj de pared
SI
NO
DETALLAR
Silla metálica giratoria rodable
SI
NO
DETALLAR
Silla metalica apilable
SI
NO
DETALLAR
Escritorio estándar
SI
NO
DETALLAR
G. OTROS COMPLEMENTARIOS PARA CONFORT
Aire acondicionado
SI
NO
DETALLAR
Calefactor
SI
NO
DETALLAR
Ventilador de pie o pared o techo
SI
NO
DETALLAR
Sofa
SI
NO
DETALLAR
Sillas multiple de espera
SI
NO
DETALLAR
H. EVIDENCIAS
Archivos o imagen
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I. RECURSO HUMANO EN IPRESS (marcar)
¿La IPRESS cuenta con médicos especialistas para realizar actividades en telemedicina?
SI
NO
DETALLAR
Señalar el total de médicos especialistas que realizan actividades de telemedicina y especificar que especialidades.
DETALLAR
J. PERSONAL RESPONSABLE DE LA INFORMACION REGISTRADA
RESPONSABLE DE INFRAESTRUCTURA O QUIEN HAGA SUS VECES EN LA IPRESS)
Cargo
DNI
Celular
Correo
DIRECTOR GENERAL O REPRESENTANTE EN LA IPRESS
Nombre y Apellidos
Cargo
DNI
Celular
Correo
RESPONSABLE DE INFORMATICA O QUIEN HAGA SUS VECES EN LA IPRESS
Nombre y Apellidos
Cargo
DNI
Celular
Correo
COORDINADOR REGIONAL DE TELESALUD O DIRIS DE CORRESPONDER
Nombre y Apellidos
Cargo
DNI
Celular
Correo
Enviar
